Solicitud de Capacitación de Pares

Para obtener ayuda para completar esta solicitud, comuníquese con el Equipo de Servicios entre Pares de CHCS al 210-261-1103.

Información Personal

Nombre
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Dirección
Formación(Required)
¿Ha completado la Orientación y la Autoevaluación para pares?
¿Se identifica como una persona que tiene experiencia personal vivida con el uso de sustancias y/o la recuperación de la salud mental?
¿Tiene experiencia significativa trabajando en su propia recuperación?

Educación

Dirección
¿Se graduó?

Universidad

Dirección
¿Se graduó?

Otra

Dirección
¿Se graduó?

Referencia profesional 1

Nombre completo

Referencia profesional 2

Nombre completo

Referencia profesional 3

Nombre completo

Descargo de Responsabilidad y Firma

Certifico que mis respuestas son verdaderas y completas a mi leal saber y entender.

Nombre completo (firma electrónica)
Acuerdo
Fecha